|
, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот. Из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок, сальник, мочеточник, отграничивая очаг воспаления. Так образуется аппендикулярный инфильтрат, который в своём развитии проходит стадии рыхлого и плотного инфильтрата. Он может рассосаться и нагноиться с образованием аппендикулярного абсцесса, в зависимости от состояния систем защиты организма.
Течение болезни (дневник)
3.11
Жалобы на умеренные боли области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области малых размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.
Послеоперационная рана без выраженных признаков воспаления, по тампонам из брюшной полости стекает умеренное количество мутного серозно-геморрагического отделяемого. Тампоны удалены. Заведён перчаточный дренаж. Выполнена перевязка.
5.11
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 75 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области небольших размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.
Рана 3*2 см, глубиной 6 см, сохраняется умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Произведена смена дренажей, перевязка.
6.11
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 75 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области прежних размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.
Рана 3*2 см, глубиной 6 см, сохраняется умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Произведена смена дренажей, перевязка.
Обоснование лечения данного больного
При аппендикулярном инфильтрате склонном к рассасыванию операция не показана.
Необходимо назначить больной постельный режим, чтобы уменьшить болезненные ощущения и не спровоцировать разрыв рыхлых соединительно-тканных перемычек и распространение инфекции по брюшной полости и в другие анатомические области.
Стол № 4Б по Певзнеру (острые и хронические заболевания кишечника в период обострения, сочетание их с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы) - обеспечение полноценного питания в условиях умерено выраженного воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, снижение бродильных процессов в кишечнике.
Назначение антибиотика широкого спектра действия с целью недопущения распространения инфекции и абсцедирования инфильтрата. Обязательное проведение подкожной аллергической пробы с целью предупреждения аллергических реакций.
Для снижения болевых ощущений необходимо назначение обезболивающих средств.
Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту.
Для скорейшего рассасывания инфильтрата при благоприятном течении и отсутствии температуры назначаются тепловые процедуры и физиотерапевтическое лечение.
После рассасывания инфильтрата через 2-3 месяца в плановом порядке выполняют аппедэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
Назначения:
С целью обезболивания перед удалением тампона:
Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м
Однократно
***
Sol. Dimedroli 1% 2.0* 3 раза в день в/м
Sol. Analgini 50% 2.0 * 3 раза в день в/м
***
Sol. Ceftrianoni 1,0 * 1 раз в день в/в
***
Sol. No-spani 2/0 *2 раза в день в/м
***
Sol. Amoksiclavi 1,2 * 3 раза в день в/в
***
Sol. Metrogili 100 mg *2 раза в день в/в
Предоперационный эпикриз
В ночь с 24.10 на 25.10 у пациента поднялась температура тела до 37,3 С, боли в правой подвздошной области усилились, состояние средней тяжести. Пульс 90 уд. В минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен. В области правой подвздошной ямки положительный симптом Щёткина-Блюмберга, пальпируется инфильтрат, резко болезненный. В крови лейкоцитоз: 18,3 x 109/л. Приведённые данные свидетельствуют о клинике местного перитонита в правой подвздошной области. Показано оперативное вмешательство. Планируется выполнить лапаротомию в правой подвздошной области, туалет, дренирование брюшной полости, биопсия червеобразного отростка из разреза Волковича-Дьяконова. Операция будет выполняться под наркозом. Противопоказаний для анестезии и операции нет. Больной информирован о предстоящей операции. Получено письменное согласие на анестезию и операцию. Группа крови 0(1), резус - положительный.
Протокол операции
Дата: 25.10.09.
Начало: 12.10
Окончание: 13.10
Лапаротомия в правой подвздошной области, туалет, дренирование брюшной полости, биопсия червеобразного отростка.
Под наркозом разрезом в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость. Здесь определяется выраженный инфильтрат червеобразного отростка, переходящий на слепую кишку, плотный, спаянный с брюшной стенкой, к нему подпаян сальник. Инфильтрат размерами 12,0*3,0*3,0 см, подвижный. Выполнить аппендэктомию невозможно. При пункции иглой гноя не получено. В малом тазу небольшое количество серозного выпота, осушено. Из стенки инфильтрата в двух местах взята биопсия. Брюшная полость отграничена от инфильтрата тремя тампонами, в малый таз заведена трубка. Брюшная полость послойно ушита до дренажей. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный диагноз: аппендикулярный инфильтрат.
Эпикриз
Больной, Лупанов Илья Сергеевич, 21 год, поступил в клинику 16.10.09. с жалобами на боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирующая. Температура тела 37, 5 С, слабость. Из истории заболевания установлено: первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.
16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз - острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделение МСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.
При поступлении объективно выявлено: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен; при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского. У пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, малоподвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним, размером 4*6 см.
При обследовании были назначены основные лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости, которые подтвердили предварительный диагноз.
Поставлен клинический диагноз: острый аппендицит, осложнённый аппендикулярным инфильтратом.
25.10.09. проводилось оперативное вмешательство: лапаротомия в правой подвздошной области из разреза по Волковичу-Дьяконову. Послеоперационная рана тампонирована, установлен дренаж. Регулярно проводилась перевязка. Параллельно с хирургическим лечением проводилось консервативное лечение, отмечено уменьшение аппендикулярного инфильтрата, снижение болезненности в правой подвздошной области, нормализация данных клинических лабораторных анализов. Готовится к выписке на 11.11.09. Рекомендуется соблюдение режима питания и щадящей диеты: исключить из рациона острое, солёное, перченое, копчёное, жареные и жирные продукты питания. Необходима плановая госпитализация для проведения аппендэктомии. Рекомендуемая дата плановой госпитализации: 11.02.10. Прогноз в отношении заболевания, жизни и трудоспособности благоприятный.
Указатель использованной литературы
1. - Н.Н. Углев, А.В. Плюта, С.В. Козлов Методическое пособие по написанию академической истории болезни на кафедре факультетской хирургии. - Ярославль, 2006.
2. - А.А. Чумаков. Острый аппендицит. Ярославль 2008.
3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. -М.: Медицина,1988.-208 с.: ил.
4. Шипов А.К. Клиническая хирургия. -Ярославль.: Верхне-Волжское книжное издательство,1969. -507 с.: ил.
5. Большая медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В. Петровский. В 30-ти томах. -М.: “Сов. Энциклопедия”. -1975-1985 гг. Т 2, 12, 19, 21
6. Кузин М.И. с соавт. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1986.-704с.:ил.
7. Утешев Н.С. с соавт. Острый аппендицит. - М.: Медицина, 1975.-160с.:ил.
8. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. В 2 т. Т. I: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1988.-608с.:ил. ...........
Страницы: 1 | [2] |
|
Заказать