Гипертоническая болезнь, II стадия - история болезни

Объективно: Кожа нормального цвета выраженных отеков, цианоза губ, нет. АД 150/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный.

Заключительный диагноз

Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.

Заключительный эпикриз

Больной находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 31.10.02. по 18.11.02. с диагнозом: Гипертоническая болезньII стадия, высокой степени риска (гипертрофия левого желудочка, ангиоритинопатия) прогрессирующее течение. Хронический обструктивный бронхит фаза ремиссии, НД 0-1 стадии, хронический пиелонефрит фаза ремиссии, 0 стадии. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Больной поступил с жалобами: на головные боли связанные с периодами повышения АД (175/100 мм. рт. ст.), периодические головокружения, возникшие на фоне повышенного давления: на одышку смешенного характера при физической нагрузке, а именно подъеме на лестницу 5 этажа и при длительном хождении по ровной поверхности. Головная боль не постоянная, ноющего характера средней интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску. Боли стихают при положении больного лежа, чаще всего возникают после курения.

За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:

Общий анализ крови (31.10.02.):

Гемоглобин - 147 г./л

Лейкоциты - 8.9*10 /л

СОЭ- 6 мм/ч

Общий анализ мочи: (5.11.02)

Количество 500 мл.

Удельный вес 1021

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2

Эритроциты единичные.

Соли - оксалаты +++

Общий анализ крови (6.11.02.):

Гемоглобин - 130 г./л

Лейкоциты - 8.7*10 /л

СОЭ- 6 мм/ч

Анализ мочи по Нечипоренко (31.10.02.):

Активные лейкоциты - нет.

Неактивные лейкоциты - 5,75*10 /л

Эритроциты - нет.

Цилиндры - нет.

Анализ на мочевину (01.03.02.):

Мочевина - 6,2 мкмоль/л

Биохимический анализ крови (31.11.02.):

Общий билирубин - 18.6 мкмоль/л

АЛТ - 0,13 мкмоль/л

АСТ - 0,31 мкмоль/л

Общий холестерин - 6,3 ммоль/л

В-липопротеиды - 4,6 г/л

Фибриноген - 4,0 г/л

Общий белок-65.9 г./л

Сахар крови - 4,6 ммоль/л

Экг

Ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации.

Карта эхо-доплерокардиографического исследования

За 4.11.02.

Левое предсердие - 45 мм. (Норма=40)

Конечный систолический размер - 37 мм. (в норме не превышает 40 мм) Конечный систолический объем - 56 мм. (в норме 56 см³)

Конечный диастолический размер - 55 (норма до 39 - 56 мм., небольшое увеличение - 56-60 мм., умеренное - 60-69, выраженное - больше 69 мм.) Конечный диастолический объем - 146 мм. (в норме - 139 см³)

Масса ЛЖ - 435 гр. (в норме у мужчин - меньше 200 гр.)

Митральный клапан неизменен. Створки неизменены. Подвижность нормальная. Подклапанных сращений нет. Кальциноз I степени.

Отверстие округлое. Площадь отверстия в норме.

Градиент давления в норме. Аорта на основании - 37 (норма), уплотнена.

ПП не увеличено. ПЖ - 20 (норма до 27 мм.).

Легочной клапан и трикуспидальный клапан не изменены.

Легочная артерия не увеличена. Створки не изменены. Открытие в норме.

Градиент давления в норме. Регургитация физиологическая.

Межжелудочковая перегородка - 15 мм. (Норма 7-10). Задняя стенка левого желудочка 14,7 мм. (Норма 7-10)

Заключение: по данным эхо-допплерокардиографического исследования можно сделать следующие выводы: наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка, что характерно для ГБ II-III стадии, небольшая дилятация правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке, вследствие высокого давления, а также небольшая митральная регургитация.

Рентгенограмма грудной клетки

За 31.10.02.

Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и боковой проекциях хорошо просматривается легочной рисунок, без явных патологических затенений и просветлений, корни легкого не расширены, синусы свободны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца аортальной конфигурации (гипертрофия левого желудочка, талия сердца подчеркнута).

Консультация окулиста

За 5.11.02.

Глазное дно: отек соска зрительного нерва. Артерии сужены, вены расширены извиты. Salus I-II. Сетчатка изменена. Ангиоритинопатия.

Из данного следует, сосуды большого круга кровообращения изменены (ГБ), что является плохим прогностическим признаком в развитии заболевания и его осложнений.

Консультация невропатолога

За 1.11.02.

Заключение: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Симптом рецидивирующих цефалгий, субкомпенсация. рекомендовано: глицин 100 мг. 3 раза в день 1 месяц. Витамины С, Е, РР в весенний период.

УЗИ брюшной полости

9.11.02.

Печень, желчный пузырь, печеночные протоки не изменены. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктура однородна. Поджелудочная железа: диффузное изменение структуры. Кисты правой почки.

Больному было проведено следующее лечение: Энап 20 мг. по 3 раза в день.

Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день, в течение двух недель; диета №10 режим свободный.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось: головные боли, головокружение, одышка прекратились, АД нормализовалось.

Больной отмечает общее улучшение в самочувствии. Выписывается с улучшением.

Рекомендации:

1. Д - наблюдение у терапевта, окулиста, кардиолога, невропатолога, эндокринолога.

2. ограничение психоэмоциональных нагрузок.

3. соблюдать бессолевую диету, ограничивать жидкость.

4. продолжать прием: Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день Энап 20 мг. по 3 раза в день.

5. санаторно-курортное лечение.

Прогноз

В отношении выздоровления неблагоприятный, т.к. имеются органные и функциональные изменения. В отношении трудоспособности неблагоприятный, т.к. малейшая психоэмоциональная нагрузка вызывает повышение АД. Для жизни - неблагоприятный, т.к. имеется высокий риск осложнений (ОНМК), также может привести к летальному исходу при переходе на более высокую стадию.

Список использованной литературы

Сумароков «клиническая кардиология» 1996.

Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».

Фёдорова П.В. журнал «Здоровье», март 1998 г.

Журнал «Врач» специальное приложение «Гипертоническая болезнь» 01.1998 г.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 2002 год.